SURAT KETERANGAN
DOMISILI
NOMOR: 470/ /AM-PJ/IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Adi Mulyo Kecamatan
Panca Jaya Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
|
Nama Lengkap |
: |
|
NIK |
: |
|
Jenis Kelamin |
: |
|
Tempat Tanggal Lahir |
: |
|
Agama |
: |
|
Pekerjaan |
: |
|
Status Perkawinan |
: |
|
Tempat Tinggal |
: |