SURAT NUMPANG
NIKAH
Nomor: 474/ /AM-PJ/VIII/2019
Yang bertanda
tangan dibawah ini, Kepala Desa Adi Mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten
Mesuji, menerangkan bahwa:
|
Nama Lengkap |
: |
|
Bin/ Binti |
: |
|
NIK |
: |
|
Jenis Kelamin |
: |
|
Tempat Tanggal Lahir |
: |
|
Agama |
: |
|
Pekerjaan |
: |
|
Status Perkawinan |
: |
|
Alamat |
: |
|
Keperluan |
: |