Surat Keterangan Domisili

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: 470/    /AM-PJ/IX/2019

    

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Adi Mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji Provinsi Lampung, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

 

Nama Lengkap	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Agama	:
Pekerjaan	:
Status Perkawinan	:
Tempat Tinggal	:

 

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Adi mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji, dan telah berdomisili di Desa Adi Mulyo, dan orang tersebut sepanjang pengamatan kami berkelakuan baik dalam berkehidupan bermasyarakat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan semestinya.

  

Di keluarkan di    : Adi Mulyo

Pada tanggal       : 19 September 2019

 Kepala Desa Adi Mulyo

                                                                                 

Ttd