Contoh Surat Keterangan Pindah Antar Kabupaten

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 470/145/SGT/RJU/VIII/2017 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                              Antar Kabupaten        .

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                : BUANG

Jabatan                        : Pj. Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Contoh Surat Sederhana SPTJM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                            :..............................................................

NIK                                              :..............................................................

Tempat Tanggal Lahir                   :..............................................................

Alamat                                          :..............................................................

Contoh Surat Sederhana Pelaporan Data Kependudukan WNI

SURAT KUASA PELAPORAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                         :

Tempat Tanggal Lahir               :

Pekerjaan                                   :

Alamat                                       :

Contoh Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN SIMPANG PEMATANG DESA BUDI AJI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 470/         /BA-SP/MSJ/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : SUNARYO

Janbatan                                  : Kepala Desa Budi Aji

Contoh Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/       /SGT-RJU/MSJ/       /2017

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   BUANG

Jabatan                            :   Pj. Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Contoh Surat Keterangan Menikah

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN MANIKAH

Nomor : 471/         /SGT-RJU/M/     /2017

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Contoh Surat Keterangan Kehilangan SIM

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/         /SGT-RJU/M/ X/2017

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Contoh Surat Keterangan Beda Agama

	PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA PANGGUNG REJO
Alamat : Desa Panggung Rejo Kec. Rawajitu Utara Kab. Mesuji - Lampung

SURAT KETERANGAN

Nomor : 470/         /PR/RJU/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Panggung Rejo Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji, menerangkan bahwa :

Contoh Surat Permohonan Pindah Antar Provinsi

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 471/     /SGT-RJU/SKP/      /2018 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                              Antar Provinsi        .

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Frengki Usmon

Tempat Tgl Lahir        : Sungai Sidang, 15 Februari 1976

No NIK                       : 1805131502760002

Alamat                        : Sungai Sidang RT. 003 RW. 013 Desa Sidang Gunung Tiga

   Kec. Rawa Jitu Utara Kab. Mesuji

Contoh Surat Permohonan Pindah Antar Kabupaten dalam Provinsi

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 471/     /SGT-RJU/SKP/      /2018 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                       Antar Kabupaten dalam Provinsi

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : WAGINO

Tempat Tgl Lahir        : Jawa Tengah, 03 Oktober 1965

No KK                        : 1811032109110001

No NIK                       : 1811030310650001

Alamat                        : Sidang Gunung Tiga RT. 010 RW. 002  Desa Sidang Gunung Tiga

                                      Kec. Mesuji Utara, Kab. Mesuji

Contoh Surat Keterangan Kehilangan KK

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/         /SGT-RJU/M/X/2018

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                               :   Frengki Usmon

Jenis Kelamin                  :   Laki - laki

Tempat Tanggal Lahir     :   Sungai Sidang, 15 Februari 1976

Agama                             :   Islam

Pekerjaan                         :   Wiraswasta

Status Perkawinan           :   Kawin

NIK                                 :   1805131502760002

Alamat                             :   Sungai Sidang RT. 003 RW. 013 Desa Sidang Gunung Tiga

   Kec. Rawa Jitu Utara Kab. Mesuji

Hal                                  :   Bahwa nama tersebut diatas telah kehilangan

   Kartu Keluarga (KK) di Kediaman Rumah Saudara Safari

   pada tanggal 10 November 2015

                                            

2.       Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di : SIDANG GUNUNG TIGA

Pada Tanggal : 27 FEBRUARI 2018

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRUSULLI, SHR

Contoh Surat Keterangan Beda Tanggal Lahir

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 300/         /SGT-RJU/M/ II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Menerangkan bahwa :

Nama                               :   ANDRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir     :   Blitar, 08 Juni 2001

NIK                                 :   181103086010002

Alamat                             :   Desa Sidang Gunung Tiga

Bahwa Nama di atas terjadi kesalahan penulisan pada tanggal lahir, yang seharusnya:

Nama                               :   ANDRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir     :   Blitar, 08 Januari 2001

NIK                                 :   181103086010002

Alamat                             :   Desa Sidang Gunung Tiga

                                            

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di :SIDANG  GUNUNG   TIGA

Pada Tanggal :18 FEBRUARI 2018

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRUSULLI, SHR