SURAT PERNYATAAN PEMBELAJARAN SECARA TATAP MUKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua/ Wali :
Alamat :
No Telp/ Hp :
Merupakan Orang Tua/ Wali dari Siswa yang Bernama :
Nama Siswa :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Telp/ Hp/ Wa :
Kelas :
Berdasarkan :
- Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia tertanggal .... Bulan ... Tahun ..... tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun ..../.... dan Tahun Akademik ..../..... dimasa .......
- Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanaan Pembelajaran Kenormalan Baru pada Satuan Pendidikan terkait masa .... yang ditetapkan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi ..... Tertanggal ..... Bulan .... Tahun .....
Dengan ini Menyatakan : *)
Kami menyetujui Pembelajaran Tatap Muka (Belajar Di Sekolah). Mengingat Sekaolah ....... merupakan Sekolah/ Satuan Pendidikan yang berada di Daerah Zona Hijau dan Sanggup mematuhi protokol kesehatan putra/ putri kami selaku peserta didik, seperti : kondisi sehat (tidak memiliki suhu badan lebih dari 37,3 derajat Celcius, atau terdapat keluhan batuk pilek, sakit tenggorokan, dan/ atau sesak nafas maupun riwayat obesitas, penyakit diabetes, penyakit jantung, penyakit paru- paru, dan pembuluh darah, kanker atau daya tahan tubuh sedang lemah). sarapan sebelum berangkat Sekolah atau membawa bekal makanan sendiri, mengenakan masker, membawa cairan pembersih tangan (Hand Sanitizer), serta menghindari pinjam- meminjam perlengkapan pribadi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh rasa Tanggung Jawab bagi kelangsungan Pendidikan bagi Putra/ putri kami, serta dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Desa, .........
Orang Tua/ Wali
Di Ttd
Tidak ada komentar:
Posting Komentar