Contoh Surat Keterangan Beda Tanggal Lahir

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 300/         /SGT-RJU/M/ II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Menerangkan bahwa :

Nama                               :   ANDRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir     :   Blitar, 08 Juni 2001

NIK                                 :   181103086010002

Alamat                             :   Desa Sidang Gunung Tiga

Bahwa Nama di atas terjadi kesalahan penulisan pada tanggal lahir, yang seharusnya:

Nama                               :   ANDRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir     :   Blitar, 08 Januari 2001

NIK                                 :   181103086010002

Alamat                             :   Desa Sidang Gunung Tiga

                                            

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di :SIDANG  GUNUNG   TIGA

Pada Tanggal :18 FEBRUARI 2018

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRUSULLI, SHR