Contoh Surat Keterangan Beda Agama

	PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA PANGGUNG REJO
Alamat : Desa Panggung Rejo Kec. Rawajitu Utara Kab. Mesuji - Lampung

SURAT KETERANGAN

Nomor : 470/         /PR/RJU/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Panggung Rejo Kecamatan Rawajitu Utara Kabupaten Mesuji, menerangkan bahwa :

1.      Nama                           :  RUSMAN

Jenis Kelamin              : Laki – laki

Agama                         : Islam

2.      Nama                           : SURIP

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam

3.      Nama                           : SUPRAPTO

Jenis Kelamin              : Laki – laki

Agama                         : Islam

4.      Nama                           : MARKUS A

Jenis Kelamin              : Laki – laki

Agama                         : Islam

(Tertulis di KK)

Bahwa identitas tersebut diatas adalah salah satu Agama karena salah cetak dari Dinas Catatan Sipil, dan Identitas yang benar adalah beragama KRISTEN.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panggung Rejo, 07 Desember 2018

Kepala Desa Panggung Rejo

ROPIAH

SAKSI TOKOH AGAMA:

1.    …………………………  (……………)

2.    …………………………  (……………)

3    ………………………….  (……………)