Contoh Surat Numpang Nikah

     

SURAT NUMPANG NIKAH

Nomor: 474/    /AM-PJ/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Adi Mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji, menerangkan bahwa:

 

Nama Lengkap	:
Bin/ Binti	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Agama	:
Pekerjaan	:
Status Perkawinan	:
Alamat	:
Keperluan	:

 

Benar orang tersebut diatas adalah warga Desa Adi Mulyo sepengetahuan kami orang tertsebut berkelakuan baik dan belum pernah berurusan dengan Polisi atau Organisasi terlarang lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang berwenang untuk diketahui dan dapat dipergunakan semestinya.

            Di keluarkan di : Adi Mulyo

Pada tanggal     : 15 Agustus 2019

                                                               Kepala Desa Adi Mulyo

                                                                  Ttd