Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

NO. 474.2/    /AM-PJ/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama Lengkap	:
Bin/ Binti	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Agama	:
Pekerjaan	:
Status Perkawinan	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa : Sampai dengan saat ini benar-benar belum menikah dengan siapapun.

Dengan demikian sampai saat ini saya masih berstatus (Jejaka/Perawan)

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi kelengkapan persyaratan pelaksanaan nikah dengan :

 

Nama Lengkap	:
Bin/ Binti	:
NIK	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Agama	:
Pekerjaan	:
Status Perkawinan	:
Alamat	:

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak

benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

                                                                              Adi Mulyo, 15 Agustus 2019

Mengetahui;                                                                            Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Adi Mulyo

Materai Cukup

TTD                                                                                          YBS