SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/ TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga RW.00- Desa Adi Mulyo Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya usaha tobong arang milik Bpk. Xxxxxx yang beralamat di RT.00- RW.00- Desa Adi Mulyo Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan Mohon untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
WARGA YANG MENYETUJUI
|
NO |
NAMA |
NIK |
RT/RW |
TANDA TANGAN |
|
|
1 |
|
|
|
1. |
2. |
|
2 |
|
|
|
||
|
3 |
|
|
|
3. |
4. |
|
4 |
|
|
|
||
|
5 |
|
|
|
5. |
6. |
|
6 |
|
|
|
||
|
7 |
|
|
|
7. |
8. |
|
8 |
|
|
|
||
|
9 |
|
|
|
9. |
10. |
|
10 |
|
|
|
||
|
11 |
|
|
|
11. |
12. |
|
12 |
|
|
|
||
|
13 |
|
|
|
13. |
14. |
|
14 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Adi Mulyo, April 2022
|
Ketua RW.00-
Ttd |
Mengetahui ;
|
Ketua RT.00-
Ttd |
|
|
Diketahui ;
Kepala Desa
Cap
Ttd |
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar