Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Adi Mulyo Kecamatan Panca Jaya Kabupaten Mesuji dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap
|
: |
NIK
|
: |
Tempat Tanggal Lahir |
: |
Jenis kelamin |
: |
Agama |
: |
Pekerjaan |
: |
Alamat |
: |