Contoh Surat Keterangan Pindah Antar Kabupaten

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 470/145/SGT/RJU/VIII/2017 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                              Antar Kabupaten        .

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                : BUANG

Jabatan                        : Pj. Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Dengan ini menarangkan bahwa :

NO	NIK	NAMA	TANGGAL LAHIR	KET
1.	1811035010910002	SURATMI	MESUJI, 10-10-1991	Tanggal lahir yang sebenarnya di ijazah adalah : 10-11-1991, mohon agar surat pindahnya disesuaikan dengan data di ijazahnya.
2

Dari nama tersebut diatas beralamatkan RT.10 RK.02 Desa Sidang Gunung Tiga Kec. Rawa Jitu Utara Kab. Mesuji – Lampung.

Yang bersangkutan mengajukan surat pindah ke :

Alamat                 : Jalan Dahlia Barat RT.04 RW.10

Desa                   : Gedung Karya Jitu

Kecamatan          : Rawajitu Selatan

Kabupaten           : Tulang Bawang

Provinsi               : Lampung

Demikian surat permohonan pindah ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepada yang berwenang dimohon bantuan seperlunya

NB : yang bersangkutan belum pernah melakukan perkaman E-KTP di Kabupaten Mesuji

Sidang Gunung Tiga, 14 Agustus 2017

Pj. Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

BUANG

Pengatur muda

NIP. 197110012007011020