Contoh Surat Permohonan Pindah Antar Provinsi

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 471/     /SGT-RJU/SKP/      /2018 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                              Antar Provinsi        .

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Frengki Usmon

Tempat Tgl Lahir        : Sungai Sidang, 15 Februari 1976

No NIK                       : 1805131502760002

Alamat                        : Sungai Sidang RT. 003 RW. 013 Desa Sidang Gunung Tiga

   Kec. Rawa Jitu Utara Kab. Mesuji

Yang bersangkutan mengajukan pindah ke :

Alamat                         : Jln. Mangkudu III No. 95 B

RT/RW                        : 011/ 006

Desa / Kelurahan         : Nagoa

Kecamatan                  : Koja

Kabupaten / Kota        : Jakarta Utara

Provinsi                       : DKI Jakarta

Demikian surat permohonan pindah ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepada yang berwenang dimohon bantuan seperlunya.

 Sidang Gunung Tiga, 27 Frbruari 2018

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRASULLI, SHR