Contoh Surat Permohonan Pindah Antar Kabupaten dalam Provinsi

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWA JITU UTARA DESA  SIDANG GUNUNG TIGA Alamat : Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595

NOMOR     : 471/     /SGT-RJU/SKP/      /2018 Lampiran    : - Hal              : Permohonan Surat Pindah                       Antar Kabupaten dalam Provinsi

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Duk Capil Kabupaten Mesuji Di_       Simpang Pematang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : WAGINO

Tempat Tgl Lahir        : Jawa Tengah, 03 Oktober 1965

No KK                        : 1811032109110001

No NIK                       : 1811030310650001

Alamat                        : Sidang Gunung Tiga RT. 010 RW. 002  Desa Sidang Gunung Tiga

                                      Kec. Mesuji Utara, Kab. Mesuji

Yang bersangkutan mengajukan pindah ke :

Desa / Kelurahan         : Desa Suka Bhakti RT. 003 RW. 001

Kecamatan                  : Gedung Aji Baru

Kabupaten / Kota        : Tulang Bawang

Provinsi                       : Lampung

Adapun para pengikutnya adalah :

No	Nama	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Jenis Kelamin	Hubungan Dalam Keluarga	Ket
1	Lastri	J. Tengah	20-07-1979	P	Istri
2	Agus Nur Ismail	L.Selatan	17-08-1992	L	Anak
3	Melko Tomas Alisaputra	J. Tengah	29-03-2002	L	Anak
4	Agustin Purnama Sari	T. Bawang	17-08-2004	P	Anak
5	Kiki Hengki Kumbara	Sidang Gunung Tiga	16-12-2012	L	Anak

Demikian surat permohonan pindah ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepada yang berwenang dimohon bantuan seperlunya

Sidang Gunung Tiga, 27 Februari 2018

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRASULLI, SHR