|
PEMERINTAH
KABUPATEN MESUJI
KECAMATAN RAWA
JITU UTARA
DESA SIDANG GUNUNG TIGA
Alamat
: Jl. Lintas Rawa Jitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos: 34595
|
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor
: 470/ /SGT-RJU/MSJ/ /2017
1. Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
BUANG
Jabatan :
Pj. Kepala Desa Sidang Gunung Tiga
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
MUHAMMAD DIMAS TRIFEBRILA
Jenis Kelamin : Laki – laki
NIK : 181103082000001
Tempat Tanggal Lahir : Bandar
Lampung, 08 Februari 2000
Agama :
Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan :
Belum Kawin
Alamat :
Desa Sidang Gunung Tiga RT.10 RK.002
Kec. Rawa Jitu Utara Kab. Mesuji
Nama tersebut diatas
adalah benar warga Desa Sidang Gunung Tiga dan Berdomisili di RT.10 RK.002 Desa
Sidang Gunung Tiga Kecamatan Rawa Jitu Utara Kabupaten Mesuji, dan KTP yang
aslinya masih dalam proses E-KTP.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan di berikan kepada yang
bersangkutan, untukdapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat Di : SIDANG GUNUNG TIGA
Pada Tanggal : 14 AGUSTUS 2017
|
Yang
Bersangkutan
MUHAMMAD DIMAS
TRIFEBRILA
|
|
Plt. Kepala Desa Sidang Gunung
Tiga
BUANG
Pengatur Muda
NIP. 197110012007011020
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar