Contoh Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN SIMPANG PEMATANG DESA BUDI AJI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 470/         /BA-SP/MSJ/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : SUNARYO

Janbatan                                  : Kepala Desa Budi Aji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                       : BEJO (Alm)

Tempat Tanggal Lahir             : Jawa Timur, 17 Oktober 1935

Kewarganegaraan                    : Indonesia

Agama                                     : Islam

Alamat                                     : RT 001 RK 001 Desa Budi Aji

                                                              Kec. Simpang Pematang Kab. Mesuji Prov. Lampung

Telah Meninggal dunia pada :

Tanggal                                    : 10 Oktober 2013

Tempat Tinggal                       : Kediaman Ibu Mesiyem

Pukul                                       : 04.45 WIB

Penyebab Meninggal               : Sakit

Dimakamkan di                       : TPU Desa Budi Aji

                                                              Kec. Simpang Pematang Kab. Mesuji

Dan merupakan Istri dari :

Nama                                       : MASIYEM

Tempat Tanggal Lahir             : Jawa Timur, 15 September 1981

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Buruh Tani

Alamat                                     : RT 001 RK 001 Desa Budi Aji

                                                              Kec. Simpang Pematang Kab. Mesuji Prov. Lampung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Dibuat DI       : BUDI AJI

Pada Tanggal  : 17 JANUARI 2018

PELAPOR MESIYEM

KEPALA DESA BUDI AJI SUNARYO