SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN
DATA KELAHIRAN
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..............................................................
NIK :..............................................................
Tempat
Tanggal Lahir :..............................................................
Alamat :..............................................................
Menyatakan
bahwa :
Nama :..............................................................
NIK :..............................................................
Tempat
Tanggal Lahir :..............................................................
Anak
Ke* :..............................................................
Alamat :..............................................................
Adalah
anak kandung dari :
Nama
Ibu :..............................................................
NIK :..............................................................
Tempat
Tanggal Lahir :..............................................................
Anak
Ke)* :..............................................................
Alamat :..............................................................
Yang
lahir dengan pertolongan kelahiran :
Nama :..............................................................
NIK :..............................................................
Pekerjaan :..............................................................
Alamat :..............................................................
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyatan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dip roses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Mesuji,
…………………………201…
|
Saksi
I
……………………………
|
|
Yang
Menyatakan
……………………………..
|
|
Saksi
II
…………………………….
|
|
Mengetahui,
Kepala
Desa ……………
…………………………..
|
Keterangan
:
Lampiran
ini digunakan dalamhal persyaratan Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi
*)
Ditulis Urutan Kelahiran Anak
*))
Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten/Kota. Tanggal-Bulan-Tahun.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar