Contoh Surat Keterangan Kehilangan SIM

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN RAWAJITU UTARA DESA SIDANG GUNUNG TIGA

Alamat : Jl. Lintas Rawajitu RT 17 RK 03, Sidang Gunung Tiga Kode Pos : 34595 Konfirmasi HP : 081272608729

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/         /SGT-RJU/M/ X/2017

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   YUSUF ARRASULLI, SHR

Jabatan                            :   Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                               :   MUHAMMAD DIMAS TRIFEBRILA

Jenis Kelamin                  :   Laki - laki

Tempat Tanggal Lahir     :   Bandar Lampung, 08 Ferbruari 2000

Agama                             :   Islam

Pekerjaan                         :   Pelajar

Status Perkawinan           :   Belum Kawin

NIK                                 :   1811030802000001

Alamat                             :   RT 010   RW 002 Desa Sidang Gunung Tiga

                                            Kec. Rawajitu Utara Kab. Mesuji Prov. Lampung

Hal                             :  Bahwa nama tersebut diatas telah kehilangan Tanda Bukti SIM Sementara di Jalan Lintas arah Rawa Jitu pada tangal

                                             12 November 2017

                                            

2.       Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di : SIDANG GUNUNG TIGA

Pada Tanggal : 18 DESEMBER 2017

Kepala Desa Sidang Gunung Tiga

YUSUF ARRUSULLI, SHR